QUESTIONNAIRE

Vous venez de réserver un rendez-vous par email. Remplissez ce questionnaire et validez-le une fois terminé.

Vous allez commencer un rééquilibrage alimentaire avec moi et je suis ravie. Voici un questionnaire qui me permettra de mieux vous connaitre afin de vous proposer des solutions adaptées pour atteindre votre objectif. Sachez que je suis soumise au secret médical et que toutes les informations que vous me donnerez resteront confidentielles. Pour vous accompagner du mieux qu’il soit, soyez la plus précise et sincère possible dans vos réponses (je ne jugerai jamais !).
A votre clavier !

PRESENTATIONS (1/5)


(quand avez-vous pris du poids ? pour quelle raison ? à quel âge étiez-vous la/le plus mince ? Quel poids faisiez- vous ?...)

ACTIVITES (2/5)



VOS HABITUDES ALIMENTAIRES (3/5)


Racontez-le-moi plus de détails possibles concernant vos repas :

(À quelle heure vous mangez, quoi et en quelle quantité, avec qui et où)

EN SEMAINE

LE WEEK-END


DETAILS DE VOTRE ALIMENTATION (4/5)


Pour chacun des aliments suivants, dites-moi, en quelle quantité (en gramme, en ustensile (cuillère, tasse, bol…) ou en proportion dans l’assiette) vous les mangez par jour, par semaine ou par mois.

(quantité)
(quantité)
(quantité)
(quantité)
(quantité)
(quantité)
(quantité)
(quantité)
(quantité)
(quantité)
(quantité)
(quantité)
(quantité et fréquence)
(quantité)
(lesquelles, quantité et fréquence)

VOTRE SANTE (5/5)


VOTRE SOMMEIL

AUTRE

Si vous avez oublié de me fournir une information, vous pouvez me la communiquer via votre espace personnel (onglet “conversation”)

 

Vous pouvez maintenant vous rendre soit sur

VOTRE ESPACE PERSONNEL

soit sur

LA PAGE D’ACCUEIL