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QUESTIONNAIRE

Remplis ce questionnaire et valide-le une fois terminé.

Tu vas commencer un rééquilibrage alimentaire avec moi et je suis ravie. Voici un questionnaire qui me permettra de mieux te connaitre afin de te proposer des solutions adaptées pour atteindre ton objectif. Sache que je suis soumise au secret médical et que toutes les informations que tu me donneras resteront confidentielles. Pour t'accompagner du mieux qu’il soit, sois le plus précis et sincère possible dans tes réponses (je ne jugerai jamais !).
A ton clavier !

PRESENTATIONS (1/5)


(quand avez-vous pris du poids ? pour quelle raison ? à quel âge étiez-vous la/le plus mince ? Quel poids faisiez- vous ?...)

ACTIVITES (2/5)



VOS HABITUDES ALIMENTAIRES (3/5)


Racontez-le-moi plus de détails possibles concernant vos repas :

(À quelle heure vous mangez, quoi et en quelle quantité, avec qui et où)

EN SEMAINE

LE WEEK-END


DETAILS DE VOTRE ALIMENTATION (4/5)


Pour chacun des aliments suivants, dites-moi, en quelle quantité (en gramme, en ustensile (cuillère, tasse, bol…) ou en proportion dans l’assiette) vous les mangez par jour, par semaine ou par mois.

(quantité)
(quantité)
(quantité)
(quantité)
(quantité)
(quantité)
(quantité)
(quantité)
(quantité)
(quantité)
(quantité)
(quantité)
(quantité et fréquence)
(quantité)
(lesquelles, quantité et fréquence)

VOTRE SANTE (5/5)


VOTRE SOMMEIL

AUTRE

Si vous avez oublié de me fournir une information, vous pouvez me la communiquer via votre espace personnel (onglet "conversation")

 

Vous pouvez maintenant vous rendre soit sur

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